Τραγωδία στα Τέμπη και καταλογισμός ευθυνών - Γράφει ο Αναστάσιος Τρυπάκης*

Σε αυτό το άρθρο δε θα ασχοληθώ με το αν υπήρχε εύφλεκτο υλικό στην εμπορική αμαξοστοιχία ή όχι, αλλά μόνο με το πως φτάσαμε στο να βάλει ο σταθμάρχης τα δύο τρένα σε μια γραμμή και ποιος έχει την περισσότερη ευθύνη. Πριν τέσσερα περίπου χρόνια κάναμε εκπαίδευση HAZOP και ένα χρόνο αργότερα κάναμε HAZOP στο μικρό εργοστάσιο που χτίζαμε. Το HAZOP είναι ένας από τους τρόπους να μειώσεις σημαντικά την πιθανότητα ατυχήματος στις βιομηχανίες.

Σύντομη περιγραφή HAZOP.

Στο εξωτερικό που εφαρμόζουν το HAZOP σωστά, κυριολεκτικά περνάνε το κάθε εργοστάσιο από κόσκινο. Όσοι έχετε περάσει έξω από διυλιστήρια φαντάζομαι έχετε παρατηρήσει πόσες πολλές σωληνώσεις έχουν. Κατά τη διάρκεια του HAZOP οι μηχανικοί του εργοστασίου και οι μηχανικοί της εταιρίας που κάνει το HAZOP οργανώνουν συναντήσεις και εξετάζουν τις σωληνώσεις ΜΙΑ ΜΙΑ.

Για κάθε σωλήνα υπάρχει μια λίστα με ερωτήσεις που κάνεις όπως για παράδειγμα τι θα γίνει αν κατά λάθος κλείσει αυτή η βαλβίδα, τι θα γίνει αν σταματήσει η αντλία, αν ανέβει η θερμοκρασία, κλπ. Φυσικά δεν κάνεις όλες τις ερωτήσεις σε όλες τις περιπτώσεις, πχ αν μια διεργασία είναι σε θερμοκρασία περιβάλλοντος, δεν κάνεις τις αντίστοιχες ερωτήσεις. Αν κατά τη διάρκεια των ερωτοαπαντήσεων προκύψει ότι υπάρχει θέμα ασφαλείας, συζητάνε επί τόπου δύο πράγματα, α) το μέγεθος του κινδύνου (που μπορεί να είναι από απλές υλικές ζημιές έως την απώλεια ανθρώπινων ζωών) και β) ποια είναι τα απαραίτητα μέτρα που πρέπει να ληφθούν για την αποτροπή του υποτιθέμενου κινδύνου. Αν κάτι χρειάζεται να το ψάξουν περισσότερο, κρατάνε σημείωση για να το ψάξουν και να το συζητήσουν την επόμενη φορά.

Αναστάσιος Τρυπάκης

Για ένα μεγάλο εργοστάσιο η μελέτη μπορεί να διαρκέσει μήνες ή και πάνω από χρόνο. Στο τέλος του HAZOP παραδίδεται στη διεύθυνση του εργοστασίου όλη η μελέτη, στο παράρτημα της οποίας βρίσκονται ΟΛΕΣ οι ερωτοαπαντήσεις για τον ΚΑΘΕ σωλήνα που εξετάστηκε. Στην κύρια μελέτη αναφέρονται ΟΛΑ τα πιθανά σημεία κινδύνου που εντοπίστηκαν καθώς και οι προτάσεις που επιλέχτηκαν για την αποφυγή του εκάστοτε κινδύνου. Υποχρέωση του εργοστασίου είναι να πραγματοποιήσει ΟΛΕΣ τις προτάσεις, ή τουλάχιστον όσες αφορούν προσωπικό και περιβάλλον. Το αν το εργοστάσιο θα ρισκάρει πιθανές υλικές ζημιές είναι δικό του θέμα.

HAZOP και ανθρώπινος παράγοντας.

Κατά τη διάρκεια του HAZOP θεωρείς δεδομένο την πιθανότητα ανθρώπινου λάθους και εστιάζεσαι σε δύο κατευθύνσεις:

α. Πως θα μειώσεις την πιθανότητα ανθρώπινου λάθους, πχ με αποφυγή μεγάλου φόρτου εργασίας που αυξάνει την πιθανότητα λάθους. Επίσης, υπολογίζεις ότι ένας χειριστής πιθανώς να χρειάζεται πέντε με δέκα λεπτά να αντιδράσει σε κάτι γιατί απλά, είτε είναι απασχολημένος με κάτι άλλο που συνέβη ταυτόχρονα, είτε πρέπει να τρέξει μέσα στο εργοστάσιο να κλείσει μια βαλβίδα.

β. Πως θα μειώσεις τις επιπτώσεις από ένα ανθρώπινο λάθος.

Αν θυμάμαι καλά έχεις δύο τρόπους να μειώσεις τις επιπτώσεις, τα αυτόματα συστήματα, και τα πρωτόκολλα/διαδικασίες ασφαλείας. Πχ αν ο χειριστής κλείσει κατά λάθος την έξοδο μιας δεξαμενής, το σύστημα που ελέγχει τη στάθμη του υγρού στη δεξαμενή κλείνει την παροχή στη δεξαμενή έτσι ώστε να μην ξεχειλίσει. Σε ένα εργοστάσιο που διαχειρίζεται επικίνδυνα αέρια μια βαλβίδα που επιτρέπει τη έξοδο επικινδύνων αερίων στην ατμόσφαιρα είναι πιθανώς να μείνει ανοιχτή μετά από τη συντήρηση του εργοστασίου. Σε αυτές τις περιπτώσεις έχεις πάντα δύο βαλβίδες γιατί η μία μπορεί να έχει διαρροή και πριν ξεκινήσει το εργοστάσιο ελέγχεις ΠΑΝΤΑ τη διεργασία για διαρροές, πχ βάζοντας πεπιεσμένο αέρα.

Διαβάζοντας ξανά αυτά που έγραψα παραπάνω θυμήθηκα ότι πριν αρκετά χρόνια είχα πάει σε ένα εργοστάσιο χαρτιού στης ΗΠΑ και στην είσοδό του υπήρχε μια μεγάλη ταμπέλα που έγραφε: “485 ημέρες χωρίς εργατικό ατύχημα”. Το νούμερο ήταν σε ηλεκτρονική επιγραφή και άλλαζε κάθε ημέρα. Αν υπολογίζω σωστά το εργοστάσιο απασχολούσε περισσότερα από πεντακόσια άτομα προσωπικό και λειτουργούσε με τρεις βάρδιες 365 μέρες το χρόνο. Οι άνθρωποι ήταν περήφανοι γιατί η ασφάλεια των εργαζόμενων... “Δεν έτυχε, πέτυχε”.

Αν διαβάσει κανείς το πρώτο πόρισμα των εμπειρογνωμόνων που βγήκε τον Απρίλιο του 2023 (ΠΡΟΦΥΛΛΙΔΗΣ_ΠΥΡΓΙΔΗΣ_Π) θα διαπιστώσει τραγικά λάθη πολύ πριν πατήσει ο σταθμάρχης το λάθος κουμπί και βάλει τα δύο τρένα στην ίδια γραμμή. Λάθος και μη τήρηση του πρωτοκόλλου έγινε ακόμα και κατά την επικοινωνία του οδηγού της επιβατικής αμαξοστοιχίας με τον σταθμάρχη πέντε λεπτά πριν τη σύγκρουση με αποτέλεσμα ο σταθμάρχης να μην καταλάβει ότι έχει βάλει το τρένο σε λάθος γραμμή.

Η εκτίμησή μου ως μηχανικός είναι το ατύχημα οφείλεται (στο περίπου) κατά 10-20% στο λάθος του σταθμάρχη και κατά 80-90% σε λάθη και παραλείψεις που έγιναν πολύ πριν το τραγικό δυστύχημα. Αν ο σταθμάρχης μιλούσε στο κινητό, αν έβλεπε αγώνα στην τηλεόραση, ή γενικότερα αν ήταν απασχολημένος με κάτι άλλο, τα ποσοστά δεν θα ήταν τα ίδια αλλά δεν έχω διαβάσει κάτι τέτοιο. Όμως ακόμα και στην περίπτωση που ο σταθμάρχης ήταν μεθυσμένος, δεν φταίει μόνο ο σταθμάρχης αλλά και η έλλειψη ελέγχου και ποινών.

*Χημικός μηχανικός, μέλος του κόμματος "Δημιουργία! Ξανά” και ήταν υποψήφιος βουλευτής στο Νομό Σάμου στις εκλογές του 2019 και του 2023.

Από την έντυπη έκδωση του «Σαμιακού Βήματος»